La evaluación del estado mental se delimita a una parte de la entrevista clínica donde pretendemos observar aspectos generales del funcionamiento psicológico, tales como: aspectos y comportamiento general, estado de ánimo, sentimientos, emociones, percepción, leguaje, juicio, comprensión, sinceridad, expresión (Wiens 1990).
La enciclopedia libre wikipedia no hace distinción entre salud mental y estado mental, considerándolas, en términos generales, como estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio-cultural garantizando su participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida.
En neurología, una de las pruebas de cribado más utilizadas para evaluar el estado mental es Mini Mental de Folstein (1975) que evalúa de manera somera las funciones neuropsicológicas: percepción, atencion, lenguaje, gnosias, etc. No es objetivo de este capítulo detenerse en las pruebas de cribado.
Recientemente, los científicos Stephen José Hanson, Russell A. Poldrack y Yaroslav Halchenko, de la universidad de UCLA han recopilado evidencias directas de que el estado mental de cualquier persona puede predecirse utilizando pruebas de resonancia magnética funcional o RMf. Esto sería posible gracias a la organización en red de la estructura cerebral. En palabras de Hanson, 2009 “el cerebro tiene la capacidad de reestructurar las conexiones neuronales para funciones diversas. Examinando los patrones que surgen, se puede predecir con un alto grado de exactitud qué tarea mental concreta está procesando el cerebro de un individuo”.
En neuropsicología, el estado mental haría referencia a la influencia de determinadas variables sobre el rendimiento cognitivo en general. Entre estas variables se encontrarían: edad, sexo, lenguaje, educación, emoción, antecedentes familiares, déficits sensoriales, consumo de fármacos o drogas, quejas subjetivas del paciente y sus familiares, etc. Para Peña-Cassanova, 1991, las variables influyentes en la exploración neuropsicológica son las características del paciente y las características de lesión.
El objetivo del presente capítulo es detenernos en cada una de estas variables, de cara a una primera aproximación a la evaluación cognitiva. Sin olvidar que la evaluación del estado mental forma parte de la entrevista clínica inicial o anamnesis, de donde obtendremos la mayor información de cara a establecer un juicio clínico inicial.
VARIABLES DEL ESTADO MENTAL QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.
1 Lenguaje e idiomas
Existe mucha variabilidad en cuanto a sujetos que hablan más de un idioma. Algunos, desde el nacimiento, han convivido con el uso de varios idiomas, mientras que otros se han servido de diferentes idiomas en diferentes etapas de su vida. Este hecho puede afectar a la comprensión de las pruebas que se le administren y por tanto a la fiabilidad de los resultados de la exploración. Así, algunos pacientes, pueden responder de manera diferente dependiendo del idioma en el que expresen su respuesta (Hong et al., 2000). Incluso, estas dificultades pueden aparecer en hablantes de un mismo idioma procedentes de distintas regiones (por ejemplo las diferencias entre el castellano en España o Ecuador).
Bilingües y políglotas se diferencian en la forma de adquisición de las lenguas (formal/informal), modalidad (oral/escrita), edad de adquisición, dominio de cada una de ellas, frecuencia de uso y especificidad organizativa de cada lengua. De esta forma, todos los aspectos relativos al idioma deben de ser tenidos en cuenta durante la exploración, así como en la traducción de pruebas neuropsicológicas.
2 Edad del paciente
Los sistemas funcionales cerebrales se van desarrollando a lo largo del tiempo y están mediatizados por la maduración de estructuras de nuestro encéfalo. Cada función madura a un ritmo y tiempo determinado (sirva de ejemplo la maduración tardía de los lóbulos prefrontales y funciones ejecutivas con respecto al desarrollo de las funciones visuales primarias). Del mismo modo, en el proceso de envejecimiento se producen cambios en la estructura y funcionamiento cerebral. Tanto la maduración cerebral como el envejecimiento son hechos fundamentales a tener en cuenta en la elección de instrumentos de evaluación. También es imprescindible en la interpretación de los resultados, para discriminar entre afectación o disfunción, o simplemente, si el hallazgo de dificultades cognitivas se deben a la inmadurez de las áreas cerebrales que sustentan un determinado proceso y por tanto, a una función no instaurada. Las funciones cerebrales están representadas de manera diferente en el cerebro de un niño que en el del adulto (gradiente de maduración derecha izquierda). Además, con la edad, se produce un descenso relativamente mayor en las habilidades del hemisferio derecho (Horn y Donalson, 1977). También la capacidad plástica se ve mermada. Tras una lesión cerebral en niños, se produce una reorganización funcional que no es posible observar en el cerebro adulto, por tanto, las lesiones cerebrales suelen tener menos impacto en la niñez que a mayor edad (Principio de Cotard).
El problema que se encuentra en la exploración de personas ancianas, es diferenciar si un determinado déficit se debe al envejecimiento cerebral normal o por contra, a un proceso demencial. El problema se agrava cuando a esto se le resta una baja escolaridad. Las capacidades que se ven mermadas con la edad están relacionadas con la velocidad de procesamiento de la información (Birren et al, 1979; Salthhouse, 1976) influyendo en las diferentes funciones neuropsicológicas, así como en la capacidad de realización de tareas novedosas sobre todo si se incrementa la dificultad de las mismas.
3 Dominancia lateral
La dominancia lateral tiene importancia en neuropsicología en cuanto es un posible indicador de dominancia hemisférica para el procesamiento de la información. En algunos patrones de funcionamiento cognitivo, la dominancia lateral izquierda puede jugar un papel importante (McKeever, 1990), aunque esta idea ha sido cuestionada (Orsini, Satz, et al., 1985). Para algunos autores existe una tendencia a la mejor realización de tareas visoespaciales en diestros que en zurdos (Cerone y McKeever, 1999). Esto puede ser explicado en el caso de mujeres en zurdas, porque la función visoespacial puede estar representada cerebralmente de forma más bilateral que en mujeres diestras. Algunos estudios demuestran la influencia de la lateralización en las habilidades que desarrollan este tipo de pacientes, así por ejemplo, Smith y sus colaboradores (1989) observaron tendencia a desarrollar habilidades musicales en diestros y en las artes gráficas en zurdos.
Ciertas lesiones cerebrales tienen consecuencias diferentes diestros y zurdos (Kertezs, 1979). Observar la dominancia es especialmente importante en el estudio de pacientes afásicos y ante intervenciones quirúrgicas.
4 Sexo
Esta variable implica la existencia de diferencias en cuanto a la organización cerebral y las consecuentes diferencias en la realización de tareas que se asocian a la actividad de los hemisferios cerebrales. Aunque no hay unanimidad científica al respecto, el cerebro masculino maduro parece tener una organización más asimétrica, lo que repercute tanto en funciones verbales como no verbales (McGlone, 1980). El cerebro de la mujer es más simétrico, las funciones están localizadas más bilateralmente y por tanto una lesión afectaría a mujeres de manera diferente que a los hombres, siendo menos “devastadora”. Por ejemplo, algunos estudios indican que el hecho de que el lenguaje esté representado más bilateralmente en la mujer que en el hombre, implica un mejor pronóstico en las afasias (McGlone, 1977, 1980; Pizzamiglio, Mammucari y Razzano, 1985). Las diferencias en cuanto al sexo influyen en las habilidades que demuestran tanto hombres como mujeres y en las estrategias que usan en diferentes tareas cognitivas. Las mujeres parece presentar más habilidad en tareas verbales (Pettersen y Witting, 1979) obteniendo peores resultados en tareas que evalúan la capacidad visoespacial (Mc Gee, 1979). Así, ciertas alteraciones son más frecuentes en hombres que en mujeres, por ejemplo los trastornos del lenguaje y en los aprendizajes de la lectoescritura.
5 Factores socioculturales y baja escolarización
El desarrollo del cerebro y por tanto su funcionalidad está mediado por las experiencias a las que sea sometido. La estimulación desde edades tempranas, así como otros factores del tipo nutrición, acceso a la tecnología, educación, etc. son variables que influyen en el rendimiento cognitivo de cualquier persona y que por tanto deben de ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados de una prueba y comparación con un grupo de población determinado. La facilidad de acceso a estas experiencias es desigual tratándose de diferentes culturas.
Una de las experiencias que más influye en la función cognitiva y rendimiento en tareas neuropsicológicas es la alfabetización. Cualquier exploración neuropsicológica debe de tener en cuenta este punto si no se quiere caer en el error de suponer patología cerebral cuando sólo existen diferencias educacionales (Ardila A. 2000). Por ejemplo, Bertolucci et al. observó que el punto de corte de sujetos analfabetos en el Examen del Estado Mental Mínimo, variaba en relación a sujetos normales. Ostrosky-Solis et al. compararon la ejecución en las diferentes subpruebas de la batería NEUROPSI de sujetos analfabetos con sujetos de baja y alta escolarización, encontrando que los efectos de la escolarización se mostraban principalmente en tareas de fluidez verbal y conceptuales, no siendo así en las pruebas de orientación espacial, dígitos en progresión, funciones motoras y reconocimiento de palabras.
Los sujetos con escasas oportunidades de alfabetización muestran peores habilidades relevantes en la exploración (sobre todo en procesos de abstracción y en tareas que requieran conocimientos o experiencias previas) así como una falta de exposición a este tipo de situaciones, lo que influye en su rendimiento. Por ejemplo, personas sin escolarización tendrán más dificultades en tareas de lápiz y papel como por ejemplo la copia de figuras geométricas sin que haya una alteración a nivel cerebral que la justifique.
6 Nivel cultural, relacionado con la idea de reserva cognitiva
En este apartado analizaremos variables del tipo nivel de escolarización, sociocultural, reserva cognitiva y cerebral, en el rendimiento de tareas cognitivas. Así mismo, veremos cómo estas variables actúan como factor protector frente a los daños que sobrevienen al cerebro a lo largo de la vida. Comenzaremos diferenciando dos términos, por un lado, la reserva cognitiva, considerado como un mecanismo activo basado en la aplicación de los recursos aprendidos gracias a una buena educación, profesión o experiencias vividas. (Stern et al. 1999). Las personas con mayor nivel educativo usarían más redes alternativas para compensar los daños neuronales de la edad, o tras un trauma (Stern 2002). Por otro, reserva cerebral, se refiere a un mecanismo pasivo y estaría relacionado con las características propias del individuo que vienen insertas en su código genético (tamaño cerebral, aptitudes, habilidades innatas, etc) Carnero Pardo 2000.
El tener un mayor número de neuronas sanas o puntos de contacto entre dos células nerviosas sanas significa que queda un mayor número de ellas disponibles cuando se afectan por un proceso patológico, Katman et al 1988.
La hipótesis de la reserva cerebral asume que los cambios patológicos sufridos en el cerebro tendrán menores consecuencias en el rendimiento cognitivo de los pacientes ya que se ha encontrado que no existe relación directa entre el grado de patología cerebral y los síntomas clínicos (Stern 2000).
Satz 1993 plantea dos hipótesis en este sentido: A) una mayor reserva cognitiva protege del daño cerebral a nivel funcional. B) dos personas con una misma lesión, por ejemplo, una demencia, la persona con menor reserva cognitiva mostrará comienzo de los síntomas más tempranamente.
Imaginemos ahora una consulta de neuropsicología, en la entrevista inicial, y por los datos que nos aporta la familia, tratamos a un paciente que fue directivo de una empresa multinacional (presuponemos que dispone de un nivel cultural muy alto) y que ahora tiene un posible diagnóstico de deterioro cognitivo leve. DCL). Seguramente, los datos que obtengamos en puntuaciones neuropsicológicas no estén por debajo de 1,5 desviación estándar (Petersen R, 2003) pero su rendimiento funcional comparando su nivel premórbido sí que se vea seriamente comprometido. Las entrevistas iniciales nos pueden aportar mucha información de cara a la interpretación de los resultados que obtendremos en las pruebas de evaluación y por supuesto, nos ayudarán a elegir la prueba que más conviene a unos pacientes y a otros.
Entre estos factores que podrían incrementar la reserva cerebral están un mayor tamaño cerebral y su correlato en el tamaño craneal (Reynolds, Johnson, Dodge, Dekosky y Ganguli, 1999). Del Ser, Hachinsky, Merskey y Muñoz (1999) proponen la hipótesis “Brain Battering” como alternativa a la reserva cerebral. Las personas con niveles educativos más altos y estatus socioeconómico más elevado están menos expuestas a agresiones repetidas de toda índole contra la salud, gozarían de un estilo de vida más saludable y recibirían cuidados médicos de mejor calidad. Por otro lado, se ha propuesto que los individuos con una mayor educación, un mayor nivel ocupacional o una mayor inteligencia premórbida compensarían con mayor éxito la patología de la enfermedad por usar estructuras cerebrales o redes neuronales que no se usan normalmente en los cerebros sanos (Stern, 2002).
Se desconocen las causas de por qué las personas con niveles educativos más altos disponen de mayor reserva cognitiva pero Mortimer y colaboradores (2003) han propuesto una serie de causas: (1) Una mayor escolarización puede llevar a mayor conectividad neuronal en las primeras etapas de la vida que persiste durante el resto de la vida. (2) Una mayor educación puede estar relacionada con estimulación mental y crecimiento neuronal durante toda la vida. Por contra, los niveles educativos bajos se relacionan con menor control de enfermedades, peor nutrición, exposición a conductas de riesgo, etc. (Carnero Pardo 2000).
De la misma manera, ambientes sociales estimulantes incrementarían el grado de reserva, el hecho de compartir tareas estimulantes, que ponen en marcha una serie de competencias cognitivas, desarrollarlas, junto con una mayor comunicación sería el engranaje perfecto que pone en marcha el crecimiento de redes neuronales (Haan et al.., 2000).
En este sentido, el nivel escolar (años de educación) representaría de alguna manera el grado de reserva como fruto de conocimientos acumulados. Sin perder de vista que la alfabetización puede mejorarse durante los años no escolares, Manly y colaboradores (2003). De alguna manera, aquellas personas con mayor nivel de escolaridad tendrán mayores posibilidades de continuar desarrollándose y formándose desde el punto de vista educativo.
Sin embargo, también aquellos que no disponen de dichas oportunidades no tienen por qué estar al margen de aumentar su reserva cognitiva. Las actividades de ocio estimulantes, las que suponen un reto intelectual, hobbies de manualidades, tocar un instrumento, participar activamente en algún grupo, etc. favorecen el nivel de eficacia y flexibilidad de los sistemas cognitivos (Wilson et al.., 2003 y Stern 2002). La actividad física estimula los factores tróficos y el crecimiento neuronal (Gómez-Pinilla et al.., 1998; Van Praga et al.., 1999), ayuda a la velocidad de procesar información (Dik y colaboradores 2003), estimula el flujo sanguíneo cerebral (Rogers et al.., 1999) al aumentar la vascularización del cerebro (Dik et al.., 2003). Además de los cambios estructurales en el cerebro (reserva cerebral), la actividad física en las primeras etapas de la vida puede aumentar la capacidad funcional del cerebro (reserva cognitiva), al aumentar la eficacia nerviosa (Stern, 2002).
7 Antecedentes familiares, genética
No todas las enfermedades se “heredan”, pero hay individuos con una cierta tendencia a enfermar y otros no. A la tendencia a enfermar se le denomina predisposición, y esta predisposición sí puede ser heredada. Así, de acuerdo con nuestro genoma (conjunto de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas) tendremos cierta predisposición o no a padecer una determinada enfermedad.
Las enfermedades “hereditarias” (mejor llamarlas genéticas) son aquellas que están causadas por alteración en el código genético que se transmite de padres a hijos. Una pregunta que no falta cuando atendemos a un paciente con antecedentes familiares de demencia es si éstas se “heredan” o no. Cada vez son más los genes que señalan como partícipes en la aparición de determinadas enfermedades neurológicas. Por ejemplo, hay más de 25 genes descritos como responsables de la ataxia espinocerebelosa, de características autosómica dominante, como la Enfermedad de Huntignton. Mientras, la enfermedad de Friedriech tiene un patrón autosómico recesivo.
Otro grupo de enfermedades neurogenerativas como la Enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer corresponden a enfermedades poligénicas multifactoriales, que no es sino la acción de varios genes más la interacción con factores ambientales, de ahí que hijos con AF de demencia no desarrollen la enfermedad y viceversa.
En cualquier caso, se trata de enfermedades neurodegenerativas o hablemos de trastornos del neurodesarrollo, los antecedentes familiares son un punto crucial en la entrevista clínica de cara a establecer una historia genealógica del trastorno o la enfermedad.
8 Tipo de daño o lesión
Para discernir el momento de la exploración y funciones a evaluar, es importante conocer el tipo de lesión y aspectos topográficos relacionados. Según el tipo de daño, variará la posibilidad de recuperación de las funciones afectadas y determinará futuras exploraciones de control. Principalmente hay que considerar si se trata de lesión focal o difusa.
Lesiones focales suelen presentar déficit característicos de los sustratos anatómicos afectados (afasia, apraxia, agnosia), aunque generalmente se presentan de forma concomitante otros signos o síntomas debidos al efecto distancia que se produce en estructuras interconectadas por las vías de asociación. Este tipo de lesión se asocia con frecuencia a signos de lateralización (por ejemplo afectación de un hemicampo visual o hemicuerpo, frente a preservación del otro). La etiología y forma en que se instaura el daño cerebral tiene repercusión en la gravedad de las alteraciones neuropsicológicas que se esperan encontrar. Así, la afectación tras un ACV suele tener peores consecuencias que la misma lesión producida de manera insidiosa, por ejemplo tras un proceso tumoral. La presencia de edema y su tratamiento son aspectos a tener en cuenta en la clínica observada y la evolución esperable. En TCE se precisa conocer y registrar la evolución del nivel de conciencia del paciente, características de la afectación mnésica, los cambios en personalidad y conducta.
Lesiones difusas alteran diferentes funciones en diferentes grados, mostrando un deterioro más global. Pueden ser de tipo crónico o agudo (por ejemplo demencia tipo Alzheimer vs. estados confusionales), lo que implica diferente expresión clínica de los síntomas.
9 Consumo de fármacos
En este apartado nos referimos al impacto que producen determinados fármacos a nivel cognitivo. En el caso de los niños, se les suman los antecedentes de consumo de determinados fármacos por parte de la madre durante el embarazo. En este sentido, hay estudios que apuntan a que determinados fármacos antiepilépticos (con otros aplicaciones terapéuticas; dolor neuropático, migraña y trastornos psiquiátricos, por ejemplo) podrían desarrollar malformaciones en el feto o, de manera colateral, algún tipo de alteración neuroconductal en el niño durante el desarrollo (Hill et al. Gentile S, 2010).
Otros fármacos que pueden alterar la función cognitiva son: los analgésicos que si bien son empleados para el tratamiento del dolor pueden causar reacciones adversas como somnolencia, peor rendimiento en tareas de memoria, cambios de humor, desorientación, estado confusional, etc. (Mini vademedum, 2010). Un grupo de antiepilépticos, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), de neurotransmisión inhibitoria, se compone de agentes tales como la vigabatrina, tiagabina, y la gabapentina. Se ha observado que estos agentes pueden tener efectos sedantes mermando así la función cognitiva (Cavanna 2010). Los tratamientos antipsicóticos han ayudado a reducir el número de pacientes que permanecen ingresados en centros de salud mental, pero el uso prolongado de estos pueden provocar síntomas similares a los que se encuentran en la Enfermedad de Parkinson, sobre todo movimientos involuntarios. Por contra, también fármacos agonistas de la dopamina puede desarrollar cuadros psicóticos con presencia de alucinaciones. La supresión en la administración del fármaco hace desaparecer la sintomatología. Los estimulantes producen sensación de alerta, reducción de la fatiga, aumento de la confianza, etc. y en niños hiperactivos se descubrió un efecto paradójico, mejoraban su comportamiento y la hiperactividad, mejorando la atención y la memoria de trabajo (Sotullo y Díez 2007). Los antidepresivos, actúan principalmente mejorando la transmisión química en las sinapsis serotoninérgica, noradrenérgica, histamínica y colinérgica.
Los fármacos anticolinérgicos (antivertiginosos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, broncodilatadores, midriáticos, preanestésicos, antimigrañosos) pueden causar alteración en la función cognitiva y deben tenerse en cuenta, sobre todo en aquellas personas con sospecha de inicio de demencia o deterioro cognitivo leve (Acelin M L, et al, 2006).
En la evaluación neuropsicológica se debe advertir si el sujeto es consumidor habitual de drogas o está bajo los efectos de alguna. Los déficits neuropsicológicos observados en individuos drogodependientes incluyen alteraciones de la motivación por reforzadores naturales, el procesamiento emocional, la memoria, las funciones ejecutivas y la toma de decisiones (Verdejo-García et.al 2004).
10 Personalidad, estado emocional y psicopatología.
Un paciente puede acudir a consulta con quejas sobre su estado de salud del tipo, dolor de cabeza, mareos, pérdida de fuerza muscular, alteración perceptiva, fallos de memoria, desorientación, etc. La experiencia del clínico, así como una buena exploración, son fundamentales para discernir si se tratan de síntomas de una enfermedad psiquiátrica o el pródromo de una enfermedad neurológica. Las quejas del paciente pueden estar relacionadas con múltiples desórdenes, por ejemplo, los síntomas histéricos presentes en el trastorno de conversión, amnesia disociativa, trastornos psicóticos, episodio depresivo o simulación. En el caso de los trastornos del estado de ánimo, los síntomas cognitivos que se observan secundarios a un trastorno depresivo pueden ser de distinta intensidad, llegando incluso a manifestarse como un pseudodemencia. En general, los pacientes deprimidos se caracterizan por pobre concentración, disminución de la velocidad de procesamiento y atención deficiente, y deterioro en la memoria, secundarios a la afectación psiquiátrica (Brand y Jolles, 1987; King y Caine., 1996; Christenses et al., 1997)
Las quejas de memoria suelen ser frecuentes por aquellos pacientes que desean obtener una ganancia con el diagnóstico neuropsicológico, ya sea material o no. Las siguientes circunstancias deben suscitar la sospecha de posible simulación: presentación del sujeto en un contexto médico-legal; desproporción obvia entre la causa alegada del trastorno -deducida de datos históricos y exploratorios objetivos- y la anormalidad observada; escasa cooperación en la evaluación diagnóstica o incumplimiento reiterado de las prescripciones terapéuticas; y presencia de un trastorno antisocial de la personalidad (Ferrero, 2001).
Conocer la personalidad previa a la afectación cerebral, cobra especial relevancia en los casos de lesiones frontales y demencia. De hecho, en ocasiones, los cambios de personalidad pueden ser la única alteración neuropsicológica observable.
Otras características del estado emocional y personalidad del paciente pueden influir en la evaluación, por lo que se debe prestar especial atención durante la exploración y abstracción de conclusiones. Así, es posible encontrarse con pacientes poco colaboradores, anosognósicos, con trastornos del pensamiento o con conductas inapropiadas que distorsionen los datos obtenidos en la exploración y su interpretación.
CONCLUSIÓN
Hemos querido resaltar que el estado mental no se limita a una única condición o estado psicológico de la persona. Éste, está formado por variables que influyen de manera directa en el funcionamiento cognitivo y son variables que deben ser tenidas en cuenta antes de entrar a valorar cualquier función cognitiva, ya sea con test de cribado o con baterías específicas de función.
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